|
کد بین الملی |
نوع خدمت
: رادیولوژی سر و گردن |
تعرفه بخش دولتی (ریال ) |
تعرفه بخش خصوصی (ریال) |
|
162 |
رادیو گرافی کلانژیوگرافی ( تی تیوب ) هر
فیلم |
42420 |
59400 |
|
163 |
رادیوگرافی کلانژیوگرافی از راه پوست هر فیلم
|
66550 |
95480 |
|
164 |
رادیوگراف ERCP بدون
دستمزد آندوسکوپیست هر فیلم |
55990 |
80850 |
|
165 |
اوروگرافی ترشحی فیلم با هر تعداد کلیشه لازم
و کامل ( با یا بدون PVC ) |
90970 |
129030 |
|
16 |
اوروگرافی سیع برای فشار خون حداقل برای 6
کلیشه |
156640 |
234850 |
|
167 |
نفروتوموگرافی هر کلیشه |
26620 |
39380 |
|
168 |
پیلوگرافی رتروگراد دو طرفه ( هر کلیشه ) |
50050 |
71830 |
|
169 |
پیلوگرافی رترو گراد یکطرفه ( هر کلیشه ) |
33330 |
44880 |
|
170 |
پیلوگرافی یا نفروگرافی آنتی گراد یکطرفه (
با هر تعداد کلیشه لازم و کامل ) |
130570 |
162800 |
|
171 |
پیلو گرافی یا نفروگرافی آنتی گراد دو طرفه (
با هر تعداد کلیشه لازم و کامل ) |
187000 |
248600 |
|
172 |
در صورت انجام پیلوگرافی یا نفروگرافی یا
نفروستومی قبلی از ردیف 170 و 171 استفاده می گرد اما چنانچه این عمل
به کمک سوزن تحت گاید سونوگرافی یا فلورسکوپی انجام شوذ مبلغ مذکور به
ردیفهای 171 و 172 اضافه می گردد. |
111870 |
144210 |
|
121 |
رادیو گرافی نسوج نرم گردن یا نازو فانکس یک
جهت |
15950 |
23320 |
|
122 |
رادیو گرافی لارنگوگرافی حداقل 4 اکسپوز |
66550 |
93280 |
|
123 |
رادیو گرافی ساده جهت غدد بزاقی هر کلیشه
|
16170 |
23650 |
|
124 |
رادیو گرافی سیالو گرافی یکطرفه هر غده بزاقی
( حداقل 4 کلیشه ) |
9160 |
129250 |
|
125 |
رادیو گرافی داکریوسیستوگرافی |
91960 |
129250 |
|
100 |
رادیو گرافی جمجمه رخ و نیمرخ |
28380 |
41250 |
|
101 |
رادیو گرافی جمجمه نمای تاون ، هیرتز یا هر
نمای دیگر هر اکسپوز |
15950 |
23320 |
|
102 |
رادیو گرافی سل تورسیک (زین ترکی ) لوکالیزه
نیمرخ |
15950 |
23320 |
|
103 |
رادیو گرافی کانال اپتیک هر طرف
|
15950 |
23320 |
|
104 |
رادیو گرافی مجرای گوش داخلی هر فیلم
|
15950 |
23320 |
|
105 |
رادیو گرافی ماستوئید یکطرفه نمای شولر
یا استنورس یا ترانس اوربیتال هر اکسپوز |
17380 |
25520 |
|
106 |
رادیو گرافی استخوانهای صورت نمای
روبرو |
15950 |
23320 |
|
107 |
رادیو گرافی استخوانهای صورت نمای
روبرو و نیمرخ |
28380 |
41250 |
|
108 |
رادیو گرافی استخوانهای مخصصو بینی نمای
نیمرخ راست و چپ روی یک فیلم |
18260 |
27390 |
|
109 |
رادیو گرافی سینوسهای قدامی صورت نمای واترز
یا کالدول |
15950 |
23320 |
|
110 |
رادیو گرافی سینوسهای قدامی صورت نمای واترزو
نیمرخ |
2882 |
42900 |
|
111 |
رادیو گرافی استخوان فک نمای ابلیک یا روبرو
یا نیمرخ هر طرف |
15950 |
23320 |
|
112 |
رادیو گرافی دندان هر فیلم ( پری اپیکال یا
بایت وینگ ) |
11440 |
15950 |
|
113 |
رادیو گرافی سری کامل دندان 10فیلم
|
74910 |
104170 |
|
114 |
رادیو گرافی سری کامل دندان در صورتیکه 14
فیلم تقاضا شده باشد |
93280 |
135190 |
|
115 |
رادیو گرافی فیلم اکلوزال |
17380 |
25520 |
|
116 |
رادیو گرافی پانورکس |
26620 |
37620 |
|
117 |
رادیو گرافی سفالوگرام |
26620 |
37620 |
|
118 |
رادیو گرافی مفصل تمپرو مندیبولر هر طرف یک
فیلم |
15950 |
33320 |
|
119 |
رادیو گرافی مفصل تمپرو مندیبولر هر طرف با
دهان باز و بسته دو فیلم |
28820 |
42900 |
|
120 |
رادیو گرافی مفصل تمپرو مندیبولر دو طرف با
دهان باز و بسته 4 اکسپوز |
44330 |
64790 |
|
کد بین الملی |
نوع خدمت
: رادیولوژی ستون فقرات |
تعرفه بخش دولتی (ریال ) |
تعرفه بخش خصوصی (ریال) |
|
173 |
سیستوگرافی با ماده حاجب رتروگراد
|
56320 |
79090 |
|
174 |
یورتوگرافی با ماده حاجب رتروگراد
|
65230 |
88550 |
|
175 |
یورتروسیستوگرافی با ماده حاجب رتروگراد |
75460 |
105270 |
|
176 |
یورتروسیستوگرافی در حال ادرار کردن با
اسکوپی V.C.U.G |
95480 |
134750 |
|
177 |
رادیوگرافی ساده شکم جهت تعیین سن و یا
وضعیت جنین هراکسپوز |
25190 |
34980 |
|
178 |
رادیوگرافی هیستروسالپنگو گرافی |
110000 |
163460 |
|
179 |
رادیو گرافی فیستولوگرافی با حق تزریق
|
76340 |
111320 |
|
180 |
رادیو گرافی توموگرافی هر عضو هر کلیشه فیلم
کوچک |
26620 |
37620 |
|
181 |
رادیو گرافی توموگرافی هر عضو هر کلیشه فیلم
بزرگ |
28380 |
41360 |
|
182 |
رادیو گرافی ستون فقرات گردن دو جهت رخ و
نیمرخ |
28380 |
41360 |
|
183 |
رادیو گرافی فقرات گردن 4 فیلم روبرو ، نیمرخ
و ابلیک چپ و راست |
48400 |
69960 |
|
184 |
رادیو گرافی فقرات گردن ( فلکسیون اکستانسیول
مایل ) هراکسپوز |
18700 |
20670 |
|
185 |
رادیوگرافی مخصوص ادونتوئید |
25190 |
37620 |
|
186 |
رادیو گرافی فقرات پشتی روبرو و نیمرخ
|
36410 |
53900 |
|
187 |
رادیو گرافی فقرات کمریروبرو و نیمرخ
|
36410 |
53900 |
|
188 |
رادیو گرافی فقرات کمری 4 فیلم روبری نیمرخ و
ابلیک چپ و راست |
66990 |
95260 |
|
189 |
رادیو گرافی ایستاده فقرات روبرو و نیمرخ روی
2فلیم |
44770 |
64680 |
|
190 |
هر کلیشه اضافی BENDING
یا ابلیک و .. هر فیلم |
28380 |
41360 |
|
191 |
رادیو گرافی دورسولومبار روبرو و نیمرخ
|
39820 |
59070 |
|
192 |
رادیو گرافی لومبو ساکرال 2 جهت |
41690 |
61050 |
|
193 |
رادیو گرافی لوکانیزه هر ناحیه به تنهایی
|
20680 |
28600 |
|
194 |
میلو گرافی از هر ناحیه ستون مهره ای
|
117040 |
168960 |
|
195 |
میلوگرافی از دورسولومباربا هم کامل
|
145090 |
21022 |
|
196 |
میلو رگافی فقرات گردنی پشتی کمری با هم
|
199650 |
278410 |
|
197 |
حق تزریق اینتراتکال به مبلغ مبنا اضافه می
شود |
99770 |
215710 |
|
کد بین الملی |
نوع خدمت
: رادیولوژی اندام فوقانی |
تعرفه بخش دولتی (ریال ) |
تعرفه بخش خصوصی (ریال) |
|
198 |
رادیو گرافی استخوان باز و 2 جهت روی یک فیلم
|
19910 |
28600 |
|
199 |
رادیو گرافی استخوان بازو و یا ساعد یا آرنج
یک جهت ( یک فلیم ) |
15590 |
23320 |
|
200 |
رادیو گرافی مفصل آرنج دو جهت روی یک فیلم
|
20680 |
28600 |
|
201 |
رادیو گرافی استخوان ساعد 2 جهت روی یک فلیم
|
20680 |
28600 |
|
202 |
رادیو گرافی مچ دست یک جهت |
15950 |
23320 |
|
203 |
رادیو گرافی مچ دست دو جهت |
20680 |
28600 |
|
204 |
هر فیلم مچ دست ( اسکافوئید ...) |
15950 |
23320 |
|
205 |
رادیو گرافی استخوانهای کف دست یک جهت
|
15950 |
23320 |
|
206 |
رادیو گرافی استخوانهای کف دست دو جهت
|
20680 |
28600 |
|
207 |
رادیو گرافی تعیین سن استخوانی هر کلیشه
|
2620 |
39380 |
|
208 |
رادیو گرافی انگشتان هردست یک جهت
|
15950 |
23320 |
|
209 |
رادیو گرافی انگشتان هر دست دو جهت
|
15950 |
24090 |
|
210 |
آرتروگرافی مچ دست |
115390 |
159060 |
|
کد بین الملی |
نوع خدمت
: رادیولوژی اندام تحتانی |
تعرفه بخش دولتی (ریال ) |
تعرفه بخش خصوصی (ریال) |
|
211 |
رادیو گرافی استخوان ران روبرو و نیمرخ روی 2
فیلم |
35090 |
50270 |
|
212 |
رادیو گرافی استخوان ران 2 اکسپوز روی یک
فیلم |
21780 |
31350 |
|
213 |
رادیو گرافی اسکنوگرام برای تعیین کوتاهی
اندام با خط کش مندرج |
57640 |
87890 |
|
214 |
رادیو گرافی مفصل زانو دو جهت روی یک فیلم
|
20680 |
28600 |
|
215 |
رادیو گرافی مفصل زانو ایستاده روبرو نیمرخ
روی دو فیلم |
28380 |
41360 |
|
216 |
رادیو گرافی مفصل زانو روبرو ایستاده روی یک
فیلم |
21780 |
30470 |
|
217 |
رادیو گرافی نمای انترکندیلاریا نمای مخصوص
کشکک یک فیلم |
15950 |
23320 |
|
218 |
رادیو گرافی ساق پا یک اکسپوز روی یک فیلم (
گچ یا تراکشن ) |
23540 |
34100 |
|
219 |
رادیو گرافی ساق پا دو اکسپوز روی یک فیلم
|
27500 |
41360 |
|
220 |
رادیو گرافی مچ پا یک جهت |
20020 |
28600 |
|
221 |
رادیو گرافی مچ پا دو جهت |
24090 |
34210 |
|
222 |
رادیو گرافی پاشنه پا |
15950 |
24090 |
|
223 |
رادیو گرافی کف پا |
91910 |
28600 |
|
224 |
رادیو گرافی کف پا ایستاده روبرو یا نیم رخ
یک فیلم |
25740 |
35970 |
|
225 |
رادیو گرافی کف پا روبرو و نیم رخ روی یک
فیلم |
26620 |
37620 |
|
226 |
آرتروگرافی زانو با هوا و ماده حاجب
|
83380 |
125620 |
|
227 |
آرتروگرافی شانه با هوا و ماده حاجب
|
84260 |
131010 |
|
228 |
رادیو گرافی انگشتان هر پا یک جهت
|
18150 |
25080 |
|
229 |
رادیو گرافی انگشتان هر پا دو جهت
|
19910 |
28600 |
|
کد بین الملی |
نوع خدمت
: رادیولوژی قفسه سینه |
تعرفه بخش دولتی (ریال ) |
تعرفه بخش خصوصی (ریال) |
|
126 |
رادیو گرافیشانه یک جهت ( استخوان اسکاپولا ،
ترقوه مفصل آکرومیوکلاویکولار یا نمای اگزیلار یا نیمرخ ) هر فیلم
|
16830 |
25080 |
|
127 |
رادیو گرافی قفسه صدری نمای روبرو یا نیمرخ و
یا هر نمای دیگر فیلم |
18150 |
27830 |
|
128 |
رادیورگافی قفسه صدری نمای روبرو نیمرخ توام
|
33330 |
54120 |
|
129 |
رادیو گرافی کاردیاک سری یا بلع ماده حاجب
4فیلم |
66550 |
95480 |
|
130 |
فلوروسکوپی تنها |
20020 |
29480 |
|
131 |
برونکوگرافی یک طرفه |
1333980 |
179740 |
|
132 |
رادیو گرافی دنده ها نمای ابلیک یا روبرو یک
فیلم |
16940 |
24200 |
|
133 |
رادیو گرافی دنده ها یک طرف دو نما 2فیلم
|
31900 |
46640 |
|
134 |
رادیو گرافی استخوان جناغ نمای ابلیک ی نیمرخ
یک فیلم |
15950 |
23320 |
|
135 |
رادیو گرافی استخوان جناغ نمای ابلیک و نیمرخ
توام 2فیلم |
30250 |
43890 |
|
136 |
ماموگرافی یکطرفه روی 2 فیلم مخصوص ماموگرافی
|
49720 |
71500 |
|
137 |
مامورگافی با بزرگنمایی
Magnified view یک ناحیه |
49720 |
62810 |
|
138 |
ماموگرافی دو طرفه روی 4فیلم مخصوص ماموگرافی
|
83270 |
118690 |
|
139 |
ماموگرافی هر فیلم اضافه جهت لوکالیزاسیون |
19910 |
28600 |
|
140 |
ماموگرافی گالاکتوگرافی یک طرفه |
53240 |
77330 |
|
141 |
حق الزحمه کانولاسیون و تزریق جهت
گالاکتوگرافی یک طرفه |
42680 |
69520 |
|
142 |
FNA یا
FNB توده های پستانی از یک پستان |
75790 |
111210 |
|
143 |
پنوموسیستوگرافی از یک پستان و هزینه تزریق
|
165990 |
238700 |
|
144 |
بیوپسی پستان با دستگاه استریوتاکسی هر طرف |
276870 |
397760 |
|
145 |
رادیو گرافی پرتابل در منزل هر کلیشه
|
70620 |
143990 |
|
146 |
رادیو گرافی پرتابل در بخش در هر مورد تعریف
نشده به مبلغ مبنا اضافه می شود |
85% |
85% |
| |
|
|
|
|
کد بین الملی |
نوع خدمت
: رادیولوژی لگن و شکم |
تعرفه بخش دولتی (ریال ) |
تعرفه بخش خصوصی (ریال) |
|
147 |
رادیو گرافی مفصل هیپ دوطرفع یا نمای فراگ (
لگن ) |
18700 |
27830 |
|
148 |
رادیو گرافی مفصل هیپ نمای روبرو یا مایل هر
کلیشه |
16830 |
26950 |
|
149 |
رادیو گرافی لگن خاصره هر فیلم |
19470 |
27830 |
|
150 |
رادیوگرافی مفصل ساکروایلیاک هراکسپوز اعم از
رخ و مایل |
16830 |
26950 |
|
151 |
رادیو گرافی استخوان ساکروم و مهره های
دنبالچه دو جهت |
31460 |
44770 |
|
152 |
رادیو گرافی ساده شکم خوابیده یک فیلم |
20900 |
28600 |
|
153 |
رادیو گرافی ساده شکم خوابیده و ایستاده دو
فیلم |
38500 |
57200 |
|
154 |
رادیو گرافی ساده شکم ایستاده یک فیلم
|
20790 |
28600 |
|
155 |
رادیو گرافی مری با بلع ماده حاجب ( حداقل 4
اکسپوز ) |
39820 |
55660 |
|
156 |
رادیو گرافی معده و اثنی عشر ( حداقل 4 کلیشه
) |
79750 |
114950 |
|
157 |
رادیو گرافی مری ، معده و اثنی عشر ( حداقل 6
کلیشه ) |
98560 |
143770 |
|
158 |
رادیو گرافی ترانزیت روده های کوچک ( حداقل 4
کلیشه ) |
84260 |
130570 |
|
159 |
رادیو گرافی باریم انما ( حداقل 4 کلیشه ) |
103840 |
152680 |
|
160 |
رادیو گرافی باریم انما دوبل کنتراست ( حداقل
6 کلیشه ) |
113960 |
166210 |
|
161 |
رادیو گرافی کله سیستوگرافی اورال ( حداقل 2
کلیشه ) |
39930 |
60500 |
|
کد بین الملی |
نوع خدمت
: سونوگرافی
|
تعرفه بخش دولتی (ریال ) |
تعرفه بخش خصوصی (ریال) |
|
300 |
سونوگرافی مغر نوزادان |
49245 |
65835 |
|
301 |
سونوگرافی چشم ( A
اسکن و B اسکن )هر کدام به تنهایی |
33075 |
47880 |
|
302 |
سونوگرافی چشم ( A
اسکن و B اسکن ) با هم
|
43050 |
61950 |
|
303 |
سونوگرافی تیروئید و پاراتیروئید
|
27195 |
40425 |
|
304 |
سونوگرافی غدد بزاقی ( پاروتید تحت فکی
) |
27195 |
40425 |
|
305 |
سونوگرافی جستجوی مایع در پلور یا آسیت
هر کدام |
20895 |
32970 |
|
306 |
سونوگرافی پستان یک طرفه با پروب مخصوص
|
22050 |
37275 |
|
307 |
سونوگرافی پستان دو طرفه با پروب مخصوص
|
36750 |
53865 |
|
308 |
سونوگرافی قفسه سینه |
31920 |
44940 |
|
309 |
سونوگرافی شکم ( کبد ، کیسه صفرا ،
طحال ، کلیتین و پانکراس ) |
63945 |
89880 |
|
310 |
سونوگرافی کبد ، کیسه صفرا و مجاری
صفراوی داخل و خارج کبدی |
34440 |
47880 |
|
311 |
سونوگرافی کبد و مجاری صفراوی داخل
کبدی |
31920 |
44940 |
|
312 |
سونوگرافی کیسه صفرا و مجاری صفراوی
خارج کبدی |
19425 |
26565 |
|
313 |
سونوگرافی یک کلیه |
20895 |
29820 |
|
314 |
سونوگرافی کلیتین |
31920 |
44940 |
|
315 |
سونوگرافی پانکراس |
19425 |
25565 |
|
316 |
سونوگرافی طحال |
24570 |
37065 |
|
317 |
سونوگرافی رتروپریتوئن یا آئورت شکمی
|
27510 |
41790 |
|
318 |
سونوگرافی آپاندیس ( لگن ، کلیه راست ،
آپاندیس ) |
38535 |
59850 |
|
319 |
سونوگرافی کلیه و مجاری ادراری ( شامل مثانه
پر) |
48895 |
54390 |
|
320 |
سونوگرافی کلیه و مجاری ادراری و مثانه پر و
خالی ( با تعیین زریجوی ادراری ) |
49560 |
62265 |
|
321 |
سونوگرافی کلیه و مجاری ادرای و پروستات و
مثانه پر و خالی ( با تعیین زریجوی ادراری ) |
49560 |
62265 |
|
322 |
سونوگرافی لگن با مثانه پر و خالی ( با تعیین
زریجوی ادراری ) |
31920 |
44940 |
|
323 |
سونوگرافی ( مثانه ، پروستات ، وزیکول سمنیال
) - لگن |
31920 |
44940 |
|
324 |
سونوگرافی ( مثانه ، رحم و تخمدانها ، جستجوی
IUD ) - لگن |
31920 |
44940 |
|
325 |
سونوگرافی رحم و تخمدان از راه شکم - لگن
|
31920 |
44940 |
|
326 |
سونوگرافی جستجوی آبستنی خارج از رحم |
34860 |
47670 |
|
327 |
سونوگرافی بیضتین |
34440 |
52395 |
|
328 |
سونوگرافی بیضه پائین نیامده |
55020 |
82005 |
|
329 |
سونوگرافی آدرنال یکطرفه |
20580 |
26880 |
|
330 |
سونوگرافی آدرنال دوطرفه |
31920 |
47775 |
|
331 |
سونوگرافی پروستات ( ترانس رکتال ) |
69720 |
106260 |
|
332 |
سونوگرافی رحم و تخمدانها ( ترانس واژینال ) |
69720 |
106260 |
|
333 |
سونوگرافی شکم نوزادان ( استنو زپیلورو... ) |
4620 |
64365 |
|
334 |
سونوگرافی هیپ نوزادان |
47775 |
65835 |
|
335 |
سونوگرافی نسج نرم سطحی هر جای بدن با ذکر
ناحیه مورد درخواست |
39375 |
59850 |
|
336 |
سونوگرافی نسج عمقی هر جای بدن ( برسری حرکات
دیافراگم مدیا ستبن و...) |
39375 |
59850 |
|
337 |
سونوگرافی تعیین حاملگی ، سن ، وضع جفت ،
جنین و ضربان قلب |
34860 |
47670 |
|
338 |
سونوگرافی بیوفیزیکال پروفایل |
50925 |
62790 |
|
339 |
سونوگرافی برای تشخیص مالفورماسیون های
مادرزادی جنین |
36750 |
53865 |
|
340 |
سونوگرافی برای بررسی وضع و سلامت جنین های
چند قلو |
36750 |
53865 |
|
341 |
سونوگرافی کالر داپلر کاروتیدیک طرف |
176400 |
269115 |
|
342 |
سونوگرافی کالر داپلر کاروتید دو طرف |
288435 |
373905 |
|
343 |
سونوگرافی کالر داپلر شریانی یا وریدی یک
اندارم |
205695 |
299565 |
|
344 |
سونوگرافی کالر داپلر شریانی وریدی یک اندام
|
301245 |
449400 |
|
345 |
سونوگرافی کالر داپلر شریانی یا وریدی دو
اندام |
301245 |
499400 |
|
346 |
سونوگرافی کالر داپلر شریانی وریدی دو اندام |
396690 |
499400 |
|
347 |
سونوگرافی داپلر سیاه و سفید کاروتید
یکطرفه |
122640 |
179025 |
|
348 |
سونوگرافی داپلر سیاه و سفید کاروتید
دو طرفه |
171570 |
261765 |
|
349 |
سونوگرافی داپلر سیاه و سفیذ شریانی یا
وریدی یک اندام |
150570 |
224070 |
|
350 |
سونوگرافی داپلر سیاه و سفید
شریانی یا وریدی دو طرفه |
179970 |
269115 |
|
351 |
سونوگرافی داپلر هر عضو شکمی یا
تومروهای شکمی یا لگن هرکدام |
179970 |
269115 |
|
352 |
سونوگرافی کالر داپلر هر عضو شکمی یا
تومورهای شکمی یا لگن هر کدام |
220395 |
343350 |
|
353 |
سونوگرافی کالر داپلر کلیه ها یا بیضه
ها |
220395 |
343350 |
|
354 |
سونوگرافی کالر داپلر کلیه پیوندی
|
176400 |
69115 |
|
355 |
سونوگرافی کالر داپلر کبد یا ضایعات
تومور |
233205 |
359205 |
|
356 |
سونوگرافی کالر داپلر رحم و تخمدان از
طریق واژینال |
220395 |
343350 |
|
357 |
سونوگرافی کالر داپلر رحم حامله ( رحم
جفت و جنین ) |
220395 |
343350 |
|
358 |
سونوگرافی کالر داپلر آلت (
Penis ) شامل کلیه مراحل مورد نیاز و تزریق
پاپارین |
404460 |
582015 |
|
359 |
سونوگرافی کالر داپلر آلت
Penis بدون تزریق پاپارین |
202230 |
290955 |
|
360 |
سونوگرافی پرتابل در هر مورد به مبلغ
مبنا اضافه می شود |
80% |
80% |
|
361 |
سونوگرافی شانه یا زانو |
49560 |
70245 |
/images/upup.gif)
/images/ecg.gif){kind=small}